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姓
名
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月
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日
入力例：1980年1月1日
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今後の商品開発の参考とさせていただきますので是非、ご記入くださいませ。
Q1.どこでこの商品を知りましたか？
Q2.お好みのフレーバーを教えてください。
Q3.商品の改善ポイントがあれば教えてください。
Q4.以前にタバコを吸っておられましたか？
毎日吸っていた
たまに吸っていた
まったく吸っていなかった